Por qué un operario no notifica un incidente peligroso aunque lo haya visto todo el turno

Nadie ha resultado herido. ¿Por qué el incidente no llega al registro?

Una carretilla elevadora ha pasado demasiado cerca de un peatón. El operario se ha apartado de un salto, el conductor ha frenado y alguien ha bromeado: «Menos mal que tienes reflejos». A los pocos minutos, el trabajo seguía su curso. En el parte no se ha mencionado el incidente. Un suceso así a veces se minimiza precisamente porque no ha causado daños. Sin embargo, la información sobre un cuasiaccidente puede ayudar a eliminar las condiciones que la próxima vez provocarán una lesión. Eso sí, no se debe convertir esta observación en una acusación automática contra las personas.

La pregunta «¿Por qué no lo ha notificado nadie?» puede sonar al anuncio de un castigo. Es mejor empezar por la seguridad: «¿Estáis todos bien? ¿Está ahora asegurada la zona?». Después hay que aclarar los hechos y notificar el incidente por la vía exigida. Solo cuando se hayan tomado las medidas urgentes se puede analizar con calma qué hizo que los trabajadores no consideraran la situación como algo que había que notificar. La ley y los procedimientos internos establecen las obligaciones; la conversación sirve para que se cumplan en la práctica.

Cuatro motivos para callar exigen cuatro reacciones distintas

Un operario teme oír «ha sido culpa tuya». Otro está convencido de que la notificación no cambiará nada, porque su anterior observación se quedó sin respuesta. Un tercero no quiere meter en un conflicto al compañero de la carretilla. El cuarto simplemente no sabe si un incidente sin lesiones debe llegar al registro. La conversación tiene que identificar esta diferencia. Si la causa es la falta de conocimiento, hace falta una explicación sencilla de las normas. Si es el miedo a las represalias, un cartel que diga «notifica» no será suficiente.

Una revisión de Elizabeth Morrison de los estudios sobre cómo los empleados plantean sus observaciones e inquietudes muestra que el silencio depende tanto de la valoración individual del riesgo como de las señales que llegan de la organización. De ella no se desprende que todo el mundo calle por miedo. Por eso, en lugar de adivinar las motivaciones, es más útil preguntar: «¿Qué hace que aquí cueste notificar este tipo de situaciones?». Escucha las respuestas sin ponerte de inmediato a explicar por qué el sistema es bueno. Es posible que así descubras uno de sus puntos débiles.

La seguridad psicológica ayuda a hablar de los errores, pero no elimina las normas de responsabilidad

En un estudio de Amy Edmondson con 51 equipos de una planta de producción, la sensación de seguridad en las relaciones se asociaba a conductas que favorecen el aprendizaje. Esto significa que las personas comparten información difícil con más frecuencia cuando no esperan verse humilladas automáticamente por hacer una pregunta o admitir un error. Sin embargo, el estudio no demuestra que baste con que el encargado cambie de tono para que desaparezcan todos los accidentes o errores.

Es importante distinguir entre un cuasiaccidente, un error involuntario y un incumplimiento deliberado de los requisitos de seguridad. Cada uno exige aclarar los hechos, pero no necesariamente la misma reacción. Una cultura de aprendizaje no significa impunidad. Significa que no se culpa a las personas antes de analizar el incidente y que las consecuencias se derivan de las conclusiones reales y de las normas vigentes. Un superior puede, al mismo tiempo, detener con firmeza una actuación peligrosa y agradecer la notificación.

La primera conversación tras una notificación enseña a todo el turno qué compensa de verdad

Un trabajador dice: «Casi aplasta a un compañero, pero le ha dado tiempo a apartarse». El jefe responde: «¿Y por qué no has venido antes?». Aunque la pregunta esté justificada, empezar la conversación con un reproche puede quitarle al trabajador las ganas de seguir explicando. Es mejor decir: «Gracias por contármelo. Primero vamos a ver si el peligro sigue ahí. Cuéntame paso a paso qué has visto y de qué no estamos seguros todavía». Este comienzo abre el camino para reunir los hechos. La cuestión del retraso en la notificación no tiene por qué desaparecer, pero se puede tratar una vez asegurada la situación.

Evita las preguntas que sugieren una respuesta, como «Entonces, ¿no os asegurasteis de que se cumpliera el procedimiento?». Pide más bien una descripción del orden de las acciones, de las condiciones del entorno y de lo que observó el trabajador. Si no conoce algún detalle, no le obligues a inventárselo. Anotar con honestidad «no determinado» es mejor que una reconstrucción del incidente firme, pero errónea. Cuando el trabajador pida confidencialidad, explícale cómo se gestiona realmente la notificación. No prometas anonimato si el sistema existente no lo respalda.

«No delato a mis compañeros» no tiene por qué significar aceptar el riesgo

En muchos turnos, la lealtad se entiende como no cargar a los demás con problemas. Para cambiar esta norma no hace falta convencer a nadie de que la amistad en el trabajo es un error. Es mejor nombrar el objetivo común: «Notificamos las condiciones que podrían haber hecho daño a alguien para que la próxima persona no tenga que fiarse de la suerte». También conviene mostrar cómo describir el incidente sin etiquetas: en lugar de «Marek otra vez iba como un loco», anota «La carretilla cruzó la intersección sin visibilidad suficiente; hay que revisar la organización del tráfico y el comportamiento de los implicados».

No todas las notificaciones terminan con la misma decisión. A veces hace falta formación, a veces arreglar la señalización y a veces cambiar la organización del trabajo. El mensaje del responsable no debería prejuzgar la culpa antes de que termine el análisis. Conviene invitar a representantes de los turnos a valorar si la forma de notificar es fácil y comprensible. Si se exigen canales formales y plazos específicos, la conversación en equipo no los sustituye.

Hay que responder a la notificación, aunque la reparación lleve tiempo

A veces, el argumento más poderoso en contra de notificar es el recuerdo de que la información anterior desapareció sin dejar rastro. Por eso, después de recibir una alerta, conviene informar a los interesados de qué se ha comprobado, qué medida se ha tomado, qué queda pendiente y quién es responsable del siguiente paso. No hace falta revelar datos personales ni detalles de la investigación. Lo importante es que los trabajadores vean que alguien se ha tomado el problema en serio. El HSE británico subraya la necesidad de aplicar las recomendaciones tras la investigación de los incidentes, y no limitarse a describirlas.

Si la reparación de una pieza va a llevar una semana, un mensaje como «El asunto está en curso; hasta entonces se aplica la medida de protección indicada en el procedimiento» es más útil que el silencio. Conviene evitar además los elogios que, sin querer, puedan dar a entender que se premia el número de notificaciones y no la información honesta. El número de partes, por sí solo, no es una medida sencilla del nivel de seguridad. Fíjate también en su contenido, en el tiempo de reacción y en si los problemas detectados se eliminan realmente.

El objetivo de notificar los cuasiaccidentes no es buscar un culpable para la estadística. Es detectar los peligros lo antes posible y aprender de los incidentes que no terminaron en lesión. La primera reacción del superior, un procedimiento claro y la información sobre las medidas tomadas valen más que otro cartel que anime a notificar.

Cómo te ayuda Em a preparar la conversación tras un incidente peligroso

Antes de la conversación, el encargado puede describirle la situación a Em: qué ha ocurrido, quién ha notificado el problema, cómo ha reaccionado antes el equipo y qué no se ha podido aclarar hasta ahora. Em le ayudará a separar los hechos de las intenciones que se atribuyen a los trabajadores, a preparar preguntas neutrales y a ensayar cómo reaccionar ante una respuesta como «No quería delatar a un compañero». En el contexto de una persona concreta, los consejos para la relación pueden ayudar a elegir cómo empezar la conversación, sobre todo cuando el interlocutor se muestra cauteloso en el trato con sus superiores. En el contexto del equipo, se puede reflexionar sobre si las personas prefieren unas reglas claras de notificación o si antes necesitan una explicación abierta del objetivo. Em no sustituye el registro de incidentes, la inspección del puesto ni el procedimiento formal de seguridad y salud en el trabajo (BHP). Ayuda en la parte que a menudo resulta la más difícil: recibir una información inquietante sin ponerse a la defensiva por acto reflejo, hacer las preguntas adecuadas y dar una respuesta gracias a la cual el próximo trabajador esté dispuesto a reaccionar antes.